Erreger
Malaria wird durch Protozoen der Gattung Plasmodium verursacht. Es existieren verschiedene Plasmodienarten: Plasmodium falciparum (Erreger der Malaria tropica), Plasmodium ovale und Plasmodium vivax (Erreger der Malaria tertiana), Plasmodium malariae (Erreger der Malaria quartana).
Die Morphologie der Parasiten ist für jede Art und jedes Entwicklungsstadium charakteristisch. Plasmodien sind intrazelluläre Parasiten, ihr Entwicklungszyklus verläuft in zwei Teilen: ein Zyklus im menschlichen Wirt und einer in der Überträgermücke.

Entwicklungszyklus im Menschen
Die ungeschlechtliche Vermehrung findet im Menschen statt. Die im Laufe der „Blutmahlzeit“ der Anophelesmücke (Überträgermücke) aufgenommenen Sporozoiten dringen aus der Blutbahn rasch in die Leberzellen ein. Dort entwickeln sie sich durch die Teilung zu einem die Leberzelle ausfüllenden Gewebeschizonten (präerythrozytäre Phase). Dieser Zyklus dauert je nach Plasmodienart zwischen 5 bis 7 Tagen bei P. falciparum und 6 bis 18 Tagen bei den übrigen Arten. Die Zahl der pro Gewebeschizonten gebildeten Merozoiten schwankt mit der Plasmodienart. Bei P. falciparum ist die Zahl am höchsten. Bei P. vivax und P. ovale entwickelt sich nur ein Teil der Schizonten zu reifen Formen mit Merozoiten, die dann periodisch ins Blut gelangen. Ein anderer Teil der Schizonten verbleibt in einer Art Ruhephase in einzelliger Form über Monate oder Jahre. Durch bisher noch wenig bekannte Stimulation (Stress, Infektionen) reifen diese Hypnozoiten zu merozoitenhaltigen Schizonten und führen dann zu den für die Malaria tertiana charakteristischen Rückfällen (relapse). Nach abgeschlossener Schizogonie kommt es zur Ruptur der Leberparenchymzelle, die frei werdenden Merozoiten treten in die Blutbahn ein, heften sich an die Membran der Erythrozyten an, entwickeln sich in einer so geschaffenen Vakuole über ein „Ringstadium“ zum reifen erythrozytären Schizonten (erythrozytäre Phase). Aus diesem werden beim Zerfall des Erythrozyten wieder Merozoiten freigesetzt, die weitere Erythrozyten befallen. Einige von ihnen differenzieren sich in den Erythrozyten zu geschlechtlichen Formen (Gamogonie). Es entstehen Makro-und Mikrogametozyten.
Entwicklungszyklus in der Anophelesmücke: Von Mücken aufgenommene Makro- und Mikrogameten vereinigen sich und bilden eine Oozyste, aus der Sporozoiten hervorgehen (Sporogonie), die über den Speichel einen neuen Wirt infizieren können.

Vorkommen
Die Malaria ist eine tropentypische Krankheit und weltweit eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten. Sie tritt in tropischen und subtropischen Regionen aller Kontinente – außer Australien – in etwa 100 Ländern endemisch auf. Weltweit sterben jährlich 1,5 bis 2,7 Millionen Menschen an Malaria.Malaria wird überwiegend in Ländern Afrikas, Asiens und Südamerikas erworben, wobei Afrika mit etwa 90% der Fälle am meisten betroffen ist. Seltene, mitunter praktisch wichtige Sonderformen einer Infektion außerhalb eines Endemiegebietes sind die sog. Flughafenmalaria, bei der die Infektion durch importierte infektiöse Mücken entweder im Flugzeug, auf einem Flughafen oder in dessen unmittelbarer Umgebung erfolgt, bzw. die sogenannte „Baggage-Malaria“, bei der die infizierenden Mücken im Gepäck von Flugreisenden importiert werden.
Importierte Fälle in Deutschland: Jährlich werden etwa 1.000 Malaria-Fälle in Deutschland erfasst.

Reservoir
Für humanpathogene Plasmodien ist der Mensch der einzige Wirt. Eine Vielzahl weiterer Plasmodienarten ist unter natürlichen Bedingungen nicht auf den Menschen übertragbar.

Infektionsweg
In der Regel erfolgt die Übertragung der Plasmodien durch den Stich einer blutsaugenden weiblichen Stechmücke der Gattung Anopheles, bei dem mit dem Speichel der Mücke Sporozoiten in die menschliche Blutbahn gelangen.

Inkubationszeit
Infektionen durch P. falciparum: ab 7–15 Tage, P. vivax und P. ovale: 12–18 Tage, P. malariae: 18– 40 Tage. Längere Inkubationszeiten sind (z.B. bei ineffektiver Prophylaxe) bei allen Formen möglich. Die Bildung von Ruheformen (Hypnozoiten) aus Sporozoiten in der Leberzelle kann bei P. vivax Rezidive bis zu 2 Jahren, bei P. ovale bis zu 5 Jahren nach Infektion bewirken. Bei P. malariae sind Latenzzeiten bis zu 40 Jahren beschrieben.

Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

Klinische Symptomatik
Die Malaria beginnt mit uncharakteristischen Beschwerden wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie allgemeinem Krankheitsgefühl. Häufig werden solche Anzeichen daher als grippaler Infekt oder Magen-Darm-Infektion fehlinterpretiert. Das klinische Bild der Malaria wird durch die Vorgänge bei der Schizogonie bestimmt.
Die Intensität der Manifestation einer Plasmodien-Infektion hängt vom Grad der Immunität des Infizierten ab. Die mehrfache Infektion in einem Endemiegebiet bewirkt eine zeitlich begrenzte sog. Semi-Immunität, die eine schwere Erkrankung verhindert. Nichtimmune sind somit am stärksten gefährdet, unter ihnen besonders Kleinkinder und ältere Menschen.
Persistierende Hypnozoiten können zu Rezidiven führen. Wegen der langen Latenzperiode zwischen einem Tropenaufenthalt und dem späten Auftreten einer Malaria kommt es nicht selten zu einer Fehldiagnose.

Malaria tropica: Es handelt sich um die gefährlichste Malaria-Art, sie ist bei Nichtimmunen unbehandelt mit einer Letalität bis zu 20% verbunden. Das klinische Krankheitsbild ist vielgestaltig. Häufige erste Anzeichen sind Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen sowie unregelmäßige fieberhafte Temperaturen. Der Fiebertyp ist kein diagnostisches Kriterium für eine Malaria tropica, da es nur selten zum Auftreten eines rhythmischen Wechselfiebers kommt. Bei etwa 60% der Patienten besteht eine Thrombopenie. Weiterhin kann es zu einer Splenomegalie (etwa 26% der Fälle), einer Hepatomegalie (etwa 14% der Fälle) und auch zu Durchfall kommen. Das Auftreten von zentralnervösen Erscheinungen, z.B. Krampfanfällen und Bewusstseinstrübungen bis zum Koma, ist Ausdruck einer zerebralen Malaria. Weitere Komplikationen sind akutes Nierenversagen, pulmonale Verlaufsformen, Kreislaufkollaps, hämolytische Anämie und disseminierte intravasale Koagulopathien.

Malaria tertiana: Sie wird durch P. vivax bzw. P. ovale hervorgerufen und beginnt plötzlich mit Fieber und uncharakteristischen Beschwerden. Innerhalb weniger Tage erfolgt oft eine Rhythmisierung der Fieberanfälle, die dann alle 48 Stunden auftreten. Typischerweise kommt es in den späten Nachmittagsstunden zum Schüttelfrost, in dessen Verlauf das Fieber sehr schnell auf Werte um 40°C ansteigt. Nach einer 3- bis 4-stündigen Fieberdauer fällt die Temperatur abrupt unter starken Schweißausbrüchen auf Normalwerte ab. Die Malaria tertiana verläuft nur selten tödlich.

Malaria quartana: Sie wird durch P. malariae hervorgerufen und ist seltener als andere Malaria-Arten. Das klinische Bild wird durch Fieber im 72-Stunden-Rhythmus bestimmt. Hypnozoiten gibt es nicht. Rückfälle können aber bis zu 40 Jahre nach der Erstinfektion auftreten.

Diagnostik
Mikroskopische Untersuchung: Die wichtigste und zugleich sehr einfach und kostengünstig durchzuführende labordiagnostische Maßnahme bei Malariaverdacht ist die mikroskopische Untersuchung des sog. Dicken Tropfens und auch dünner Blutausstriche (Giemsa-Färbung) auf Plasmodien. Dies gilt als Goldstandard der Malariadiagnostik. Im Dicken Tropfen werden die Plasmodien im Vergleich zum Blutausstrich um das Sechs- bis Zehnfache angereichert. Der Nachweis von Plasmodien ist beweisend für das Vorliegen einer Malaria, dagegen schließt ein negatives Untersuchungsergebnis die Erkrankung nicht sicher aus. Zu Beginn der klinischen Erscheinungen kann die Parasitendichte im peripheren Blut noch sehr gering sein. Bei klinischem Verdacht und negativen Befunden muss die Untersuchung mehrmalswiederholt werden. Die Untersuchung erfordert Erfahrung.

Antigennachweis: Seit kurzem stehen Schnelltests zur Verfügung, die auf dem Nachweis parasitenspezifischer Antigene beruhen (z.B. ICT Malaria P.F.®-Test, OptiMal®-Test). Der entscheidende Nachteil der Malaria-Schnelltests besteht darin, dass auch bei hohen Parasitämien falsch negative Befunde auftreten können. Die Schnelltests sind damit auch nicht geeignet, Reisenden eine Entscheidungsgrundlage zur eventuellen notfallmäßigen Selbstbehandlung zu geben. Unter der Voraussetzung, dass die Möglichkeit falsch negativer Befunde beachtet wird, können diese Tests für Ärzte, die in der mikroskopischen Malariadiagnostik ungeübt sind, eine Hilfe darstellen und somit zur schnellen Sicherung einer Verdachtsdiagnose beitragen oder zur Speziesdifferenzierung führen.

Malaria-PCR: Sie ist ein Angebot für spezielle diagnostische Fragestellungen, z.B. den Parasitennachweis in Organproben im Rahmen einer forensischen Untersuchung. Für die Akutdiagnostik ist sie ungeeignet, weil sie vergleichsweise lange dauert (mehrere Stunden) und sehr kostenaufwendig ist.
Serologische Untersuchungsmethoden sind für die Akutdiagnostik der Malaria nicht geeignet. Im Anfangsstadium ist die Serologie immer negativ. Positive serologische Befunde weisen auf einen zurückliegenden Kontakt mit Malaria-Erregern hin. Sie können bedeutungsvoll sein bei gutachterlichen Fragen und bei Blutspendern.

Therapie
Jedes Krankenhaus sollte grundsätzlich darauf eingerichtet sein, die Behandlung einer Malaria einzuleiten. Es empfiehlt sich, tropenmedizinischen Rat schon frühzeitig einzuholen. Die Behandlung einer Malaria tropica sollte unbedingt stationär und möglichst in einer Einrichtung mit tropenmedizinischer Erfahrung sowie intensivmedizinischen Möglichkeiten erfolgen. Die Therapie ist grundsätzlich abhängig vom Erreger, der Resistenzlage, der zuvor durchgeführten Chemoprophylaxe und vom klinischen Bild (unkomplizierter oder komplizierter Verlauf der Malaria tropica!). Nachfolgend einige zusammengefasste orientierende Hinweise:

Malaria tropica: Chloroquin- und Sulfadoxin-Pyrimethamin-resistente Stämme von P. falciparum kommen in fast allen tropischen Ländern vor. Mittel der Wahl bei der unkomplizierten Malaria tropica sind Mefloquin, Atovaquon plus Proguanil oder Artemeter plus Lumefantrin. Bei komplizierter Malaria tropica (z.B. ZNS-Beteiligung, Nierenbeteiligung oder anderen Organkomplikationen) sollte unter intensivmedizinischen Bedingungen eine parenterale Chinin-Gabe in Kombination mit Doxycyclin erfolgen.

Malaria tertiana: Chloroquin-resistente P.-vivax-Erreger kommen nur sporadisch in einigen Ländern Südostasiens und in Ozeanien vor. Mittel der Wahl ist daher bei Malaria tertiana Chloroquin. Da Chloroquin nicht gegen die Hypnozoiten von P. vivax und P. ovale wirkt, wird bei der Malaria tertiana eine Abschlussbehandlung mit Primaquin empfohlen. Vorher muss jedoch ein Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-(G-6-PHD)-Mangel ausgeschlossen werden, da sonst massive Hämolysen auftreten können.

Malaria quartana: Medikament der Wahl ist Chloroquin. Da bei P. malariae keine Hypnozoiten vorliegen, ist eine Abschlussbehandlung mit Primaquin nicht erforderlich.

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
Die Malariabekämpfung umfasst Maßnahmen zur Reduktion des Parasitenreservoirs in der Bevölkerung (gezielte Therapie), gegen die Vektoren (Beseitigung von Brutplätzen, Larvizide, Insektizide) und zu einer Reduzierung der Kontakte mit dem Vektor (bauliche Maßnahmen, Moskitonetze, Repellents).

Präventive Maßnahmen
Expositionsprophylaxe: Die Anophelesmücken sind nachtaktiv (ab Einbruch der Dämmerung). Eine Expositionsprophylaxe kann das Risiko, an Malaria zu erkranken, deutlich vermindern. Folgende Maßnahmen kommen in Betracht:

- der Aufenthalt in moskitosicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter),
- das Schlafen unter Moskitonetzen, am besten imprägniert mit insektenabtötenden Substanzen,
- das Tragen entsprechender Kleidung (langärmlige Blusen und Hemden, lange Hosen, Socken),
- die Anwendung von insektenabweisenden Mitteln als Creme/Lotion/Spray auf unbedeckte Hautstellen
-Verwendung von insektenabtötenden/-abweisenden Mitteln in Form von Aerosolen/Verdampfern/Kerzen/Räucherspiralen
- Schlaf- und Ruheplatz abseits von stehenden Gewässern, Gräben und Wassertonnen wählen

Chemoprophylaxe:
Die Chemoprophylaxe bietet keinen absoluten Schutz vor einer Malaria, erhöht aber die Sicherheit entscheidend. Die Entscheidung über die Art der Malariaprophylaxe muss anhand des konkreten Reisezieles der Reisezeit, der Reisedauer und des Reisestils vom Arzt individuell getroffen werden. Bei Reisen in Malariagebiete mit hohem Übertragungspotenzial ist eine Chemoprophylaxe grundsätzlich empfehlenswert. Wenn in Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko keine regelmäßige Chemoprophylaxe durchgeführt wird, sollte ein Reservemedikament mitgeführt werden, das bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen werden kann („Standby“). Dies sollte jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe darstellen.

Besondere Risikogruppen: Bei Schwangeren ist eine medikamentöse Malariaprophylaxe nur unter Vorbehalt möglich. Bei keinem Medikament besteht die Gewissheit, dass die Einnahme für die Entwicklung des Kindes unbedenklich ist. In jedem Einzelfall ist eine strenge Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich. Nach bisherigem Erkenntnisstand ist die Anwendung von Chloroquin und Proguanil möglich. Mefloquin sollte nicht im 1. Trimenon und in der Stillzeit eingenommen werden. Zu Atovaquon/Proguanil liegen bisher keine ausreichenden Daten vor. Doxycyclin ist in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Bei Kindern sollte die Malariavorbeugung primär in einer konsequenten Expositionsprophylaxe bestehen (Moskitonetze über Betten und Spielflächen). Die Gabe von Chloroquin und Proguanil ist möglich, es sollten jedoch die geringeren Dosierungen laut Angaben der Hersteller beachtet werden. Auch die Kombination Atovaquon/Proguanil ist für Kinder ab 11 kg Körpergewicht zur Prophylaxe zugelassen. Mefloquin ist für Kinder unter 5 kg KG und unter dem 3. Lebensmonat nicht geeignet. Doxycyclin darf erst ab dem 8. Lebensjahr verordnet werden.

2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen
Bei einer unklaren fieberhaften Erkrankung nach einem Aufenthalt in einem Malaria-Endemiegebiet ganz besonders nach einem Tropenaufenthalt, muss differenzialdiagnostisch immer eine Malaria in Betracht gezogen werden.
Erhärtet sich der Verdacht auf eine Malaria, muss er rasch bestätigt oder ausgeschlossen werden. Es ist zu beachten, dass die Erkrankung an Malaria unter Umständen noch Wochen und Monate im Anschluss an eine Reise möglich ist. Bei entsprechenden klinischen Verdachtsmomenten sind auch die selteneren Infektionsmöglichkeiten mit in Betracht zu ziehen. Wird eine Malaria diagnostiziert, so muss unverzüglich die geeignete Therapie eingeleitet werden.

7. RKI: Malaria-Prophylaxe: Empfehlungen der DTG in neuer Fassung. Epid Bull 2003; 28: 215–216

12. Empfehlungen zur Malariavorbeugung. DTG-Empfehlungen. http://www.dtg.mwn.de